Smrt u Jankomiru: Tko je štitio sustav dok je istina čekala iza zaključanih vrata?

Piše: Iva Svaguša, Narodni Reporteri, Metković
Fotografija: Iva Svaguša / Narodni Reporteri

Iva Svaguša nova je članica Narodnih reportera iz Metkovića. U prvoj autorskoj kolumni piše o smrti Kristiana Josipa Periša u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan na Jankomiru. Njezin tekst prenosimo od riječi do riječi.

Periš nije otišao u bolnicu da bi iz nje izašao mrtav. Njegova obitelj ostala je bez sina, njegova zaručnica bez čovjeka s kojim je planirala budućnost, a njihovo nerođeno dijete nikada neće dobiti priliku upoznati oca, a i ono je nažalost preminulo od posljedica traume.

Dok se javnost zgraža nad onim što se dogodilo, otvara se mnogo ozbiljnije pitanje: koliko je ljudi moralo znati što se dogodilo prije nego što je istina konačno izašla na vidjelo?

Smrt 32-godišnjeg Kristiana Josipa Periša u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan na zagrebačkom Jankomiru ozbiljan je test odgovornosti jedne zdravstvene ustanove, njezina vodstva, gradskih vlasti i svih onih koji su godinama trebali jamčiti da su pacijenti ondje sigurni. No kristijan se nečega bojao.

Nije bio tek još jedan pacijent čije će ime završiti u bolničkoj dokumentaciji. Bio je mlad čovjek, diplomirani kineziolog, bivši atletičar i dugogodišnji trener.

Imao je zaručnicu. Čekali su dijete.

Prema izjavi njegove obitelji objavljenoj u Jutarnjem listu, nakon Kristianove smrti njegova je zaručnica izgubila i njihovo dijete. Obitelj govori o traumama i potrebi za liječničkom pomoći. Iza jedne smrti tako je ostala tragedija koja je pogodila cijelu obitelj i uništila budućnost koju su tek počeli graditi.

A kako je uopće moguće da čovjek koji je, prema tvrdnjama obitelji, došao potražiti stručnu pomoć završi mrtav u ustanovi koja postoji upravo zato da bi pružala zdravstvenu skrb?

Četvorica osumnjičenih nisu jedino pitanje

Četvorica medicinskih tehničara uhićena su zbog sumnje za teško ubojstvo. Sud im je odredio jednomjesečni istražni zatvor.

Prema dosad objavljenim informacijama o snimci nadzorne kamere, tijekom intervencije pacijentu su stavljali jastuk na lice, pritiskali mu vrat koljenom i udarali ga. Istražitelji sumnjaju da je primijenjena prekomjerna sila protivno pravilima medicinske struke te da je upravo takvo postupanje dovelo do smrti. Važno je naglasiti da je pacijent bio vezan.

To su okolnosti koje zahtijevaju temeljitu kaznenu istragu. O krivnji će odlučivati sud, ali snimke, iskazi i medicinska dokumentacija moraju dobiti potpunu i neovisnu analizu.

Međutim, javnost ne smije stati na imenima četvorice osumnjičenih.

Tko je organizirao rad u toj smjeni?

Tko je nadzirao postupanje prema pacijentima? Jesu li postojale jasne procedure za fizičko sputavanje?

Jesu li zaposlenici bili osposobljeni za njihovu primjenu?

I, možda najvažnije, je li ovo bio izolirani incident ili posljedica dugogodišnjeg problema koji nitko nije želio vidjeti?

Uprava Klinike, na čelu s ravnateljicom Majdom Grah, mora odgovoriti na ta pitanja. Odgovornost uprave ne završava tvrdnjom da pojedini zaposlenici nisu poštovali pravila. Uprava postoji upravo zato da nadzire rad ustanove, uspostavlja procedure i osigurava zaštitu ljudi koji su joj povjereni na liječenje.

Petnaest dana koji traže odgovore

Zabrinjava nas i kronologija događaja. Očito je da se sve pokušalo zataškati.

Kristian je preminuo 21. listopada. Prema riječima predsjednika Upravnog vijeća Klinike Miranda Mrsića, ravnateljica je već 22. listopada pokrenula unutarnji nadzor i zatražila očitovanja zaposlenika.

Znači bivši ministar Mrsić i ekipa su upleteni u zataskavanje teškog ubojstva.

Sljedećih pet do šest dana stigla su izvješća medicinskih sestara i liječnika, ali ne i izvješća četvorice tehničara koji su sudjelovali u intervenciji. Oni su u međuvremenu otišli na bolovanje.

Ravnateljica je tek 4. studenoga poslijepodne pregledala snimke videonadzora i, prema Mrsićevim riječima, tada utvrdila što se dogodilo. Policija je kontaktirana 5. studenoga, a snimke su joj predane sljedećeg dana.

Od smrti pacijenta do obavještavanja policije prošlo je petnaest dana.

Petnaest dana!

Mirando Mrsić, predsjednik Upravnog vijeća Klinike, danas objašnjava kako uprava prije pregleda snimki nije imala saznanja o protuzakonitom postupanju.

No, javnost ima pravo pitati: kada je točno Mirando Mrsić osobno obaviješten da je pacijent preminuo tijekom intervencije medicinskog osoblja? Je li znao za smrt već 21. listopada? Kada je saznao za sumnje u nasilno postupanje? Je li od prvoga dana imao uvid u dokumentaciju i izvješća?

I zašto je trebalo čekati 4. studenoga da se pregleda snimka koja je mogla biti ključna za rasvjetljavanje smrti čovjeka?

Još je ozbiljniji podatak da je Ministarstvo zdravstva, prema rezultatima izvanrednog nadzora objavljenima 10. studenoga, o smrtnom slučaju obaviješteno tek petnaest dana nakon događaja. Ministarstvo je zbog toga upozorilo na nepravodobno obavještavanje i zatražilo utvrđivanje odgovornosti.

Ako je sve bilo transparentno, zašto nadležna državna tijela nisu pravodobno obaviještena? Ako je uprava postupala ispravno, neka javnosti pokaže dokumentaciju i preciznu kronologiju.

Ne tražimo političke parole. Tražimo odgovore.

Tomašević i Kekin: Gdje prestaje politička odgovornost?

Klinika za psihijatriju Sveti Ivan gradska je ustanova. Njezina odgovornost zato nije samo interna stvar ravnateljice i zaposlenika. Ona je i pitanje odgovornosti osnivača, odnosno Grada Zagreba.

Tomislav Tomašević ne može se ponašati kao da se tragedija dogodila u ustanovi s kojom gradska vlast nema nikakve veze. Grad ima osnivačka prava, a gradonačelnik ima političku odgovornost za način na koji se upravlja gradskim sustavom.

Tomašević je izrazio sućut obitelji i zatražio neovisno utvrđivanje pojedinačne i sustavne odgovornosti. No, to je tek početak. Građani imaju pravo znati tko je imenovao i nadzirao upravu, kakve je informacije gradski ured imao i kada ih je dobio.

Prema njegovoj izjavi, Gradski ured za zdravstvo pisano je obaviješten 5. studenoga. Zašto tek tada? Je li Grad prije toga znao da je pacijent preminuo? Kakav je nadzor osnivač provodio nad ustanovom prije ove tragedije?

Posebno je zanimljiv nastup Ivane Kekin, predsjednice saborskog Odbora za zdravstvo. Kada je govorila o slučaju Jankomir, ocijenila je postupanje prema pacijentu potpuno neprihvatljivim, ali je istodobno pohvalila reakciju bolničke uprave nakon što je saznala za događaj.

I upravo tu treba postaviti pitanje.

Je li reakcija uprave zaista bila pravodobna i dovoljna ako su od smrti pacijenta do pregleda snimki prošla dva tjedna, a Ministarstvo zdravstva o slučaju nije bilo obaviješteno petnaest dana?

Kekin je psihijatrica i političarka koja sudjeluje u oblikovanju javne rasprave o zdravstvenom sustavu. Njezina je dužnost tražiti odgovore, a ne samo ocjenjivati poteze uprave nakon što je slučaj postao javni skandal.

Ako se u drugim zdravstvenim ustanovama traži politička odgovornost za propuste, zašto bi Jankomir bio iznimka?

Nema dokaza na temelju kojih bi se moglo tvrditi da su Tomašević, Kekin ili gradska vlast osobno sudjelovali u prikrivanju Kristianove smrti. Ali to ih ne oslobađa obveze da odgovore na pitanja o političkom nadzoru, pravodobnom informiranju i odgovornosti sustava.

Isto tako, ne može se svaka kritika vlasti proglasiti političkim napadom. Ovdje je riječ o mrtvom čovjeku.

Prosvjed za kolege, a gdje je prosvjed za pacijenta?

Posebno je uznemirujuća slika stotinjak zaposlenika koji su se okupili ispred Klinike kako bi prosvjedovali zbog uhićenja četvorice svojih kolega.

Naravno da svaki zaposlenik ima pravo na sigurne uvjete rada. Naravno da nitko ne smije biti unaprijed proglašen krivim. I naravno da medicinsko osoblje koje svakodnevno radi u teškim uvjetima zaslužuje poštovanje i zaštitu.

Ali postoji granica između zaštite radničkih prava i javnog relativiziranja smrti pacijenta.

Što su ti ljudi zapravo branili? Pravo na sigurnije uvjete rada ili postupke svojih kolega koji su završili smrću čovjeka?

Jesu li među prosvjednicima razmišljali o Kristianovoj obitelji? O njegovoj zaručnici? O djetetu koje su čekali? O činjenici da je čovjek došao u zdravstvenu ustanovu tražiti pomoć, a nije se vratio kući?

Imaju li savjesti stati pred ustanovu i prvenstveno govoriti o svojim kolegama, a ne o pacijentu koji je ondje izgubio život?

Ako su prosvjednici uvjereni da su njihovi kolege nevini, neka to dokažu nadležni postupci. Ali neka nitko ne očekuje da će javnost šutjeti dok se smrt pacijenta pretvara u raspravu o tome koliko je teško raditi u psihijatrijskoj ustanovi.

Težak posao ne daje nikome pravo na nasilje. Radnička solidarnost ne smije biti važnija od ljudskog života.

Tko su ljudi koji su sudjelovali u intervenciji?

Još jedno pitanje ostaje otvoreno: zašto javnost nema jasnu informaciju o identitetu četvorice osumnjičenih?

Razumljivo je da postoje pravila zaštite osobnih podataka i presumpcije nevinosti. Ne tražimo javni linč. Tražimo transparentnost.

Javnost ima pravo znati jesu li osumnjičeni i dalje povezani s ustanovom, jesu li dobili izvanredne otkaze i jesu li protiv njih ranije postojale pritužbe ili disciplinski postupci.

Prema najnovijim informacijama od 10. studenoga, sva četvorica dobila su izvanredne otkaze. Četvrti je otkaz dobio tek nakon što je policijska analiza snimke pokazala da je i on sudjelovao u fizičkom sputavanju pacijenta.

To otvara dodatno pitanje: kako je moguće da uprava pri prvom pregledu snimke nije uočila sudjelovanje jednoga od četvorice, a policija ga je naknadno utvrdila?

Javnost zaslužuje saznati i puna imena osumnjičenih, u mjeri u kojoj to zakon i interesi istrage dopuštaju, ali prije svega zaslužuje odgovore o njihovoj ulozi i odgovornosti.

A ono najvažnije⬇️

A što je s onima koji nikada nisu dočekali da im netko povjeruje?

Ovo je možda najstrašnije pitanje cijelog slučaja.

Kristianova obitelj sada govori o događaju iz njegove prošlosti. Prema njihovoj izjavi, Kristian je prije sedam godina, u sličnoj situaciji, također zatražio pomoć u ustanovi Sveti Ivan. Obitelji je tek nakon njegove smrti postalo poznato da se tada povjerio trećoj osobi kako je doživio fizičko nasilje i gušenje.

Ako je to točno, onda se moramo zapitati je li postojala ranija prilika da se takvo postupanje istraži i spriječi.

Koliko je pacijenata tijekom godina prošlo kroz ovu ustanovu? Koliko ih je bilo u stanju u kojem nisu mogli jasno ispričati što im se dogodilo? Koliko je pritužbi ostalo bez odgovora? Koliko je ljudi možda doživjelo nasilje, ponižavanje ili neprimjereno postupanje, a da nikada nisu imali priliku dokazati što se dogodilo?

I koliko je ljudi nastradalo od ruke zaposlenika zdravstvenih ustanova, a da za njihove slučajeve nikada nismo saznali?

To nisu optužbe koje se mogu iznijeti bez dokaza. To su pitanja na koja bi neovisna i ozbiljna istraga trebala dati odgovor.

Potrebno je pregledati ranije pritužbe, interne nadzore, evidencije primjene fizičkog sputavanja, prijave ozljeda i smrti te način na koji je uprava reagirala na svaku sumnju u neprimjereno postupanje.

Ako se pokaže da je bilo ranijih upozorenja, odgovornost mora obuhvatiti i one koji su ih ignorirali.

Kristian ne smije postati još jedan zaboravljeni slučaj